2 Männer Beckenbogen Beratungsbogen

Namen:

Wie oft verlieren Sie ungewollt Urin?

(0) Nie

(1) 1 - 2 Mal pro Monat

(2) 1 - 2 Mal pro Woche

(4) Täglich oder Fast täglich

Wie stark ist der Harndrang, wenn Sie ihn verspüren?

(0) Gut kontrollierbar

(1) Muss sehr schnell zur Toilette, fast kein Halten möglich

(2) Schaffe es oft nicht rechtzeitig

Wie verläuft das Wasserlassen bei Ihnen typischerweise?

(0) Der Harnfluss ist kräftig und unterbrechungsfrei, keine Auffälligkeiten

(1) Ich habe manchmal Startprobleme oder das Gefühl, "drücken" zu müssen

(2) Der Strahl ist oft schwach, unterbrochen oder stoppt mehrfach

(2) Es tröpfelt nach, oder ich habe das Gefühl, nicht vollständig entleert zu sein

Wie häufig treten Probleme mit dem Wasserlassen auf?

(0) Gar nicht

(2) 1 - 2 Mal pro Woche

(3) Mehrmals pro Woche

(4) Täglich

Notiz, was sonst noch wichtig ist:

Wie oft gehen Sie in der Nacht auf das WC?

Haben Sie das Gefühl, dass Ihr Körper abbrechen würde? ( z.B. Beim Sport, Heben oder langem Stehen/Sitzen)

Können Sie die Beckenbodenmuskulatur anspannen?

DIESE UND FOLGENDE FRAGEN NUR BEIM ERSTBEFUND - Was haben Sie gegen Ihre Problematik bereits unternommen?

Haben Sie deshalb soziale Einschränkungen?

Wie lange haben Sie bereits Bescherden?

Was ist Ihr Ziel auf diese Problematik?